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Introducción

Título del proyecto

Desarrollo e implementación de una herramienta para la evaluación y monitorización del estilo de vida mediterráneo en la clínica asistencial.

Categoría

Seguimiento del paciente tras el alta hospitalaria

Introducción

De acuerdo con el Global Burden of Disease, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en el mundo 1. Los factores de riesgo tradicionales de ECV parecen escapar de nuestro control y siguen aumentando a pesar de que se ha aplicado mucho énfasis en un paradigma clínico-tecnológico de los factores de riesgo medibles, sin demasiado éxito. En este contexto y dada la importancia de los estilos de vida en la salud cardiovascular, se pone de relieve la necesidad de implementar estrategias de intervención en prevención secundaria a través de la promoción de los estilos de vida ya que en la actualidad son escasas y los profesionales de salud dedican poco tiempo para aconsejar a los pacientes en estilos de vida. Las estrategias de promoción de la salud suponen un cambio en el paradigma actual, que pone el foco en la promoción de la salud y es especialmente importante en el paciente que ha sufrido un evento cardiovascular, ya que es un momento susceptible en el que el paciente se siente más motivado para cambiar sus hábitos. La promoción de estilos de vida saludables es ahora más importante que nunca, dado que la pandemia causada por el SARS-CoV-2, está causando efectos devastadores en la salud y en la sociedad en general, siendo particularmente más vulnerable las personas con presencia de alguna comorbilidad. De hecho, la evidencia hasta ahora ha demostrado una mayor tasa de infección por COVID-19 y peor pronóstico y complicaciones en pacientes con preexistencia de enfermedad vascular y con diabetes y obesidad que sujetos sanos 2.

Los estilos de vida como determinantes de salud que acumulan mayor número de investigaciones científicas se centran en el papel de la dieta y actividad física. Así, la dieta mediterránea se ha asociado de manera inversa con enfermedades crónicas, incluyendo síndrome metabólico 3, diabetes tipo 2 4,5, obesidad 6, así como ECV 7,8, cáncer 9 y mortalidad total 10,11. La dieta mediterránea se caracteriza por un consumo frecuente de frutas, verduras, frutos secos, legumbres, cereales integrales, pescado y aceite de oliva; y un consumo moderado y superior de carne magra versus carne roja y procesada. Del mismo modo, con respecto a la actividad física, los estudios epidemiológicos muestran una fuerte asociación entre la actividad física y la salud cardiovascular 12. Recientemente los estudios epidemiológicos han empezado a evaluar el efecto conjunto de múltiples comportamientos de salud a través de escalas con una puntuación predefinida y factores de riesgo cardiovascular 13,14. Sin embargo, estos índices suelen incluir factores como la dieta, la actividad física, el índice de masa corporal y el tabaco, con una falta de evidencia sobre papel conjunto y sinérgico de los diferentes componentes que, por ejemplo, caracterizan el estilo de vida mediterráneo.

¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?

El índice de estilo de vida mediterráneo (MEDLIFE, MEDiterranean LIFEstyle) incluye un conjunto de comportamientos que caracterizan adecuadamente la adopción de un estilo de vida mediterráneo tradicional 15,16. Este índice fue derivado en un estudio epidemiológico de trabajadores españoles y posteriormente validado como un instrumento corto para ser usado en la práctica clínica. El MEDLIFE es un índice de 28 ítems que refleja las recomendaciones de la pirámide de la Fundación Mediterránea y que incluye no sólo preguntas sobre la dieta mediterránea, sino sobre el descanso adecuado (horas de sueño), la siesta, las preferencias culinarias, la actividad física y sedentarismo (horas de TV), y la sociabilidad y convivialidad como un aspecto fundamental de la cultura mediterránea. Este índice ha sido ampliamente estudiado tanto en población mediterránea 17-21 como no mediterránea 22. En estudios epidemiológicos se ha demostrado que una mayor adherencia al MEDLIFE se asocia con menor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular en población croata 17, menor riesgo de mortalidad total y enfermedad cardiovascular en dos grandes cohortes españolas 18-20, y menor riesgo de síndrome metabólico tanto en población española como americana 22.

Sin embargo, su traslación a la práctica clínica, con el potencial impacto que eso supondría no se ha realizado todavía. Por ello, el objetivo central de este proyecto es desarrollar y trasladar el MEDLIFE en línea (aplicación web/móvil) a la práctica clínica como una potencial herramienta sencilla de promoción de la salud.

Metodología

Metodología

Población de estudio:  Se llevará a cabo un estudio de cohortes prospectivo con el fin de analizar el impacto del MEDLIFE en la supervivencia, calidad de vida e incidencia de nuevos eventos de los pacientes con enfermedad cardiovascular. Se invitará a participar en el estudio a los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica (infarto de miocardio, angina o revascularización miocárdica) que sean atendidos en el Hospital. Se seleccionarán aquellos participantes que cumplan los criterios de inclusión en las consultas ambulatorias de Cardiología clínica y de Rehabilitación cardíaca. Los participantes que den su consentimiento rellenarán el cuestionario de estilo de vida mediterráneo (MEDLIFE) mediante una aplicación en línea a través de un dispositivo móvil en el momento de su inclusión en el estudio y cuando sean dados de alta de la consulta. Se realizará un seguimiento de los participantes mediante la revisión de los informes médicos de su Historia Clínica Electrónica.

 

Estilo de vida mediterráneo: El índice MEDLIFE es una escala que mide la adherencia al estilo de vida mediterráneo. Este cuestionario fue derivado en una cohorte de trabajadores con fines de investigación epidemiológica 15 y posteriormente validado para usarse como un cuestionario independiente en adultos españoles 16. El MEDLIFE original está basado y sigue los principios de la pirámide desarrollada en España por la Fundación Dieta Mediterránea e incluye tres grandes bloques: 1) Bloque de evaluación de la dieta mediterránea (15 ítems); 2) Bloque de hábitos y preferencias alimentarias (7 ítems); 3) Bloque sobre actividad física, descanso, sociabilidad y convivialidad (6 ítems).

Cada ítem se puntúa con 0 o 1 punto, en función de si cumple o no con las recomendaciones, con una puntuación total que va desde 0 (adherencia baja) a 28 (adherencia alta) puntos. El cuestionario aquí presentado incluye 2 preguntas extra sobre tiempo dedicado a las comidas o comer en compañía que no se pudieron recoger en los estudios epidemiológicos donde fue derivado por la falta de dicha información. Por tanto, la puntuación iría de 0 a 30 puntos (Anexo 1).

Para la mejor aplicabilidad de este índice se desarrollará la aplicación en línea del MEDLIFE que servirá tanto para tabletas como para su uso en el móvil o web.

Además, se recogerá información sociodemográfica para valorar el nivel educativo de los pacientes, peso y talla, así como información de su historia clínica entre la que se incluyen los factores de riesgo cardiovascular tradicionales (tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes y dislipemia) y las comorbilidades.

Los datos se almacenarán en un sistema Firebase seguro y protegido por contraseña que permita el análisis de datos y su seguimiento. Se incluirá un consentimiento, un documento de responsabilidad médica y una política de privacidad en la aplicación.

 

Aspectos éticos y legales: Todos los participantes firmarán el consentimiento informado y el estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Huelva (Anexo 2). La recogida, gestión y publicación de los datos se realizará con un sistema de encriptación para garantizar la confidencialidad de la información proporcionada, de acuerdo con la Ley Orgánica Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, que desarrolla el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 de Protección de Datos (RGPD), que entró en vigor el 25 de mayo de 2018.

 

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años con cardiopatía isquémica crónica (infarto de miocardio, angina, revascularización miocárdica). Se excluirán a aquellos participantes con dificultades físicas o psíquicas para rellenar el cuestionario, limitación para adherirse a las recomendaciones, con factores de riesgo grave y de difícil control, enfermedades crónicas no relacionadas con riesgo coronario (enfermedades psiquiátricas, congénitas, cáncer, endocrinopatías susceptibles de descompensación y enfermedades del tubo digestivo que cursen con episodios de diarrea).

 

Análisis estadístico: Para los análisis descriptivos se calcularán las medias y las desviaciones típicas. Se realizará una prueba para la comparación de medidas en dos instantes de tiempo en un mismo grupo de sujetos mediante la prueba t de Student para muestras relacionadas. Se agruparán a los participantes según varias categorías en la puntuación del MEDLIFE, considerando la puntuación más baja como la categoría de referencia. Se realizarán análisis longitudinales en los que se calcularán las personas-años de seguimiento para cada participante, desde la fecha de cumplimentación del cuestionario basal hasta la fecha de cierre del estudio, la fecha de la muerte o la fecha del último evento de cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina, o revascularización miocárdica), según lo que ocurriera primero. Se ajustarán modelos multivariables de regresión de Cox para controlar por posibles factores de confusión (usando la edad como escala de tiempo subyacente) y se calcularán hazard ratios de mortalidad y de nuevos eventos de cardiopatía isquémica. Se realizarán tests de tendencia lineal considerando la puntuación en el MEDLIFE como una variable continua.

Se aceptará que las diferencias sean significativas a un nivel de confianza del 95% cuando p<0.05. Lo análisis estadísticos serán realizados con STATA/SE versión 17.0

Desarrollo

Objetivo 1: Desarrollo y traslación del MEDLIFE a una aplicación en línea.

El objetivo será desarrollar una aplicación, visualmente atractiva, que permitirá realizar en la práctica clínica habitual (consultas de Cardiología y rehabilitación cardíaca) una evaluación del MEDLIFE rápida y sencilla y, además, incluirá características interactivas que conciencien y motiven a los pacientes al cambio de hábitos de salud. De esta manera, cuando el participante haya realizado el cuestionario se generará de forma automática una página de resultados con una escala de colores para indicar lo que debe mejorar (rojo, indicativo de un factor a considerar para mejorar, amarillo, intermedio pero susceptible de mejora y verde que indica que se alcanzan las recomendaciones y que lo está realizando adecuadamente). Así mismo, se proporcionarán recomendaciones específicas para alcanzar los objetivos de aquellos factores que pueden mejorar. De esta forma, los resultados estarán listos para ser evaluados y discutidos con el profesional sanitario. Este objetivo se llevará a cabo con la ayuda de un técnico informático especializado en el desarrollo de aplicaciones móviles y páginas web.

Una vez los participantes hayan realizado la evaluación del MEDLIFE pasarán a discutir con el personal sanitario (i.e cardiólogos y/o enfermeros y/o nutricionistas) las recomendaciones específicas para mejorar aquellos hábitos que sean identificados como inadecuados.

 

Objetivo 2: Realizar un estudio piloto de implementación del MEDLIFE en línea en la clínica asistencial en pacientes con un evento cardiovascular.

Para llevar a cabo la implementación del MEDLIFE en línea se está llevando a cabo un estudio piloto en el Hospital, donde los pacientes con cardiopatía isquémica crónica (infarto de miocardio, angina, revascularización miocárdica), rellenan el cuestionario MEDLIFE en su versión en formato físico en papel. Hasta el 1 de junio de 2022, se habían reclutado 151 participantes (Anexo 3).

 

Objetivo 3: Estudio cualitativo para evaluar la aceptación y factibilidad del MEDLIFE.

Una vez la aplicación esté desarrollada se realizará un estudio piloto cualitativo que incluirá una muestra del personal sanitario y de pacientes para conocer la opinión de dicha herramienta como método para mejorar el estilo de vida mediterráneo, monitorizar cambios del estilo de vida mediterráneo, valorar la aceptación de su implementación y transferencia en centros de atención primaria y salud pública. La metodología empleada para conseguir este objetivo será a través de entrevistas semi-estructuradas mediante discusión guiada en persona y/o telefónicas tras completar el cuestionario en línea MEDLIFE. La metodología empleada seguirá las guías COREQ 23. Anticipamos una duración de las entrevistas de 20-30 min y todas las entrevistas serán grabadas a través de una grabadora de audio. Las entrevistas serán transcritas y los investigadores (al menos dos, y un tercero para resolver discrepancias) codificarán e identificarán códigos o temáticas comunes a través de la identificación de palabras o frases que ilustren los temas. Se empleará, por tanto, un análisis del contenido temático. Se calculará el coeficiente Kappa para evaluar el acuerdo entre los analistas. El programa NVivo 10 se utilizará para organizar, y estructurar los datos y facilitar el análisis del contenido temático. En cuanto al tamaño de muestra será de aproximadamente 30 personas, o hasta que se alcance saturación de los datos (siguiendo la metodología para los estudios cualitativos).

Esta información permitirá modificar y mejorar la aplicación en línea para una óptima integración y aplicación en estudios posteriores. 

Duración

La duración estimada del proyecto es de al menos 1 año. Se prevé emplear los primeros 3 meses en el desarrollo de la aplicación MEDLIFE, así como los últimos 3 meses en el estudio cualitativo para valorar la aceptación y factibilidad. Posteriormente, se realizará un seguimiento extendido para analizar la relación entre el MEDLIFE y la supervivencia de los pacientes, así como la incidencia de nuevos eventos de cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina, o revascularización miocárdica) y diferentes indicadores de calidad de vida (Anexo 4).

Indicadores o resultados esperados

El objetivo principal de esta propuesta es desarrollar una aplicación en línea para la evaluación y monitorización del estilo de vida mediterráneo y la implementación en la práctica clínica asistencial habitual (consultas ambulatorias de Cardiología clínica y Rehabilitación cardíaca) en pacientes con cardiopatía isquémica crónica (infarto de miocardio, angina, revascularización miocárdica) para la mejora de la supervivencia, prevención de eventos secundarios y mejora de la calidad de vida mediante la promoción de los estilos de vida saludable a través del MEDLIFE (dieta mediterránea, actividad física, descanso adecuado, sociabilidad y convivialidad).

El objetivo principal se desarrollará en los siguientes objetivos específicos:

  1. Desarrollar y trasladar el cuestionario previamente derivado y validado en población española para evaluar la adherencia a un estilo de vida mediterráneo (índice MEDLIFE, MEDiterranean LIFEstyle) a una aplicación en línea de fácil acceso que permita:
  2. La evaluación y monitorización de la adherencia al MEDLIFE en el tiempo.
  3. La utilización del MEDLIFE para recibir recomendaciones personalizadas en función de los resultados a través de plataforma digital.
  4. Iniciar conversaciones entre el paciente y el personal sanitario para mejorar los estilos de vida y así la salud cardiovascular en general.
  5. Realizar un estudio piloto de implementación del MEDLIFE en línea en la práctica clínica asistencial en pacientes con cardiopatía isquémica crónica (infarto de miocardio, angina, revascularización miocárdica).
  6. Evaluar cambios en el MEDLIFE y sus componentes entre el estado basal y a los tres meses de seguimiento, así como de peso.

Conclusiones

Conclusiones

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo y los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular parecen escapar de nuestro control y siguen aumentando. En este contexto es fundamental la implantación de estrategias de intervención en prevención secundaria a través de la promoción de los estilos de vida. El índice MEDLIFE es una herramienta validada en población española para medir la adherencia a un estilo de vida mediterráneo que incluye además de la dieta mediterránea, el descanso, la siesta, las preferencias culinarias, la actividad física y la sociabilidad como aspecto fundamental de la cultura mediterránea. El desarrollo e implementación del MEDLIFE en la clínica no ha sido evaluado todavía.

Necesidad a cubrir

Las ECV representan una enorme carga financiera. Según la Sociedad Europea de Cardiología, se estima que las ECV costaron a la UE 210,000 millones de euros al año en 2015. Las herramientas de promoción de la salud como el MEDLIFE son escasas y menos aún en población que ya ha tenido un evento cardiovascular y pueden ser un enfoque innovador para evitar eventos secundarios ayudando a disminuir los costos asociados de la cardiopatía isquémica.

El MEDLIFE es un índice que evalúa el estilo de vida mediterráneo y que ha sido desarrollado y validado en población española, cuya cultura mediterránea y normas sociales hacen que sea más sencillo su adherencia y aceptación.

Importancia de implementar el proyecto

El MEDLIFE proporcionará un innovador indicador resumido del estilo de vida mediterráneo, que permite la detección temprana de hábitos no saludables y que, a diferencia de las existentes, incluye sólo factores modificables del estilo de vida (y no medidas de laboratorio).

Mediante una rápida evaluación en el entorno clínico, se puede transmitir un mensaje sencillo a los pacientes, lo que permitirá capacitar a las personas para tomar el control sobre su propia salud, esto es lo que se conoce como empoderamiento del ciudadano y tiene la capacidad de reducir sustancialmente la carga de enfermedad en una sociedad.

Por otro lado, el MEDLIFE podría involucrar a diferentes profesionales sanitarios, ya que tiene potencial transferencia a otros ámbitos de la Cardiología (por ejemplo, las arritmias e insuficiencia cardíaca) y de la Medicina en general (prevención primaria de las ECV y antes de que se desarrollen los factores de riesgo, control de las enfermedades endocrino-metabólicas, accidentes cerebrovasculares y patología neurológica degenerativa, patología oncológica, etc.), en los que los estilos de vida juegan un importante papel para promover la salud de las personas.

Además, podría ser integrado en un futuro dentro de las historias clínicas lo cual permitiría monitorizar el progreso del paciente y por tanto resultar en un beneficio e impacto social importante.

El desarrollo de una aplicación interactiva está en línea con la actual revolución tecnológica del siglo XXI, a la vez que se adapta de una manera eficiente a las exigencias económicas y medioambientales de nuestra sociedad.

Finalmente, la utilización del MEDLIFE en la práctica clínica constituye una ventana de oportunidad para facilitar la conversación entre el paciente y su médico acerca de sus hábitos de vida. De este modo, sería posible tomar conciencia de la importancia fundamental de las decisiones libres que rigen el estilo de vida y determinan la salud cardiovascular.

Autores

Autor

Datos del coordinador

Nombre

Jesús

Apellidos

Díaz-Gutiérrez

Cargo Asistencial

MIR Cardiología

Centro

Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez

Provincia

Huelva

Fotografías

...

Curriculums adjuntos

Otros colaboradores

Nombre

Ana Blanca Paloma

Apellidos

Martínez Pérez

Cargo Asistencial

FEA Cardiología

Centro

Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez

Otros colaboradores

Nombre

Emilio

Apellidos

Amigo-Otero

Cargo Asistencial

MIR Cardiología

Centro

Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez

Otros colaboradores

Nombre

Antonio

Apellidos

Gómez-Menchero

Cargo Asistencial

Jefe de Servicio de Cardiología

Centro

Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez

Otros colaboradores

Nombre

Mercedes

Apellidos

Sotos-Prieto

Cargo Asistencial

Investigadora Ramón y Cajal

Centro

Universidad Autónoma de Madrid

Bibliografía

Bibliografía

  1. Roth GA, Johnson C, Abajobir A, et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol 2017;70:1–25. doi:10.1016/j.jacc.2017.04.052
  2. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature 2020;584:430–6. doi:10.1038/s41586-020-2521-4
  3. Esposito K, Kastorini C-M, Panagiotakos DB, et al. Mediterranean diet and metabolic syndrome: an updated systematic review. Rev Endocr Metab Disord 2013;14:255–63. doi:10.1007/s11154-013-9253-9
  4. Consortium TI. Mediterranean Diet and Type 2 Diabetes Risk in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC) Study: The InterAct project. Diabetes Care 2011;34:1913–8. doi:10.2337/dc11-0891
  5. Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, et al. A journey into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: a systematic review with meta-analyses. BMJ Open 2015;5:e008222. doi:10.1136/bmjopen-2015-008222
  6. Echeverria G, McGee EE, Urquiaga I, et al. Inverse Associations between a Locally Validated Mediterranean Diet Index, Overweight/Obesity, and Metabolic Syndrome in Chilean Adults. Nutrients 2017;9. doi:10.3390/nu9080862
  7. Sotos-Prieto M, Bhupathiraju SN, Mattei J, et al. Changes in Diet Quality Scores and Risk of Cardiovascular Disease Among US Men and Women. Circulation 2015;132:2212–9. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017158
  8. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med 2018;378:e34. doi:10.1056/NEJMoa1800389
  9. Schwingshackl L, Schwedhelm C, Galbete C, et al. Adherence to Mediterranean Diet and Risk of Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2017;9. doi:10.3390/nu9101063
  10. Sotos-Prieto M, Bhupathiraju SN, Mattei J, et al. Association of Changes in Diet Quality with Total and Cause-Specific Mortality. N Engl J Med 2017;377:143–53. doi:10.1056/NEJMoa1613502
  11. Soltani S, Jayedi A, Shab-Bidar S, et al. Adherence to the Mediterranean Diet in Relation to All-Cause Mortality: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Advances in Nutrition2019;10:1029–39. doi:10.1093/advances/nmz041
  12. Kraus WE, Powell KE, Haskell WL, et al. Physical Activity, All-Cause and Cardiovascular Mortality, and Cardiovascular Disease. Med Sci Sports Exerc 2019;51:1270–81. doi:10.1249/MSS.0000000000001939
  13. Diaz-Gutierrez J, Ruiz-Canela M, Gea A, et al. Association Between a Healthy Lifestyle Score and the Risk of Cardiovascular Disease in the SUN Cohort. Revista espanola de cardiologia 2018;71:1001–9. doi:10.1016/j.rec.2017.10.038
  14. Li Y, Schoufour J, Wang DD, et al. Healthy lifestyle and life expectancy free of cancer, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: prospective cohort study. BMJ 2020;368:l6669. doi:10.1136/bmj.l6669
  15. Sotos-Prieto M, Moreno-Franco B, Ordovas JM, et al. Design and development of an instrument to measure overall lifestyle habits for epidemiological research: the Mediterranean Lifestyle (MEDLIFE) index. Public Health Nutr2015;18:959–67. doi:10.1017/S1368980014001360
  16. Sotos-Prieto M, Santos-Beneit G, Bodega P, et al. Validation of a Questionnaire to Measure Overall Mediterranean Lifestyle Habits for Research Application: The Mediterranean Lifestyle Index (Medlife). Nutr Hosp 2015;32:1153–63. doi:10.3305/nh.2015.32.3.9387
  17. Pavičić Žeželj S, Kenđel Jovanović G, Krešić G. The association between the Mediterranean diet and high physical activity among the working population in Croatia. Med Pr 2019;70:169–76. doi:10.13075/mp.5893.00773
  18. Hershey MS, Fernandez-Montero A, Sotos-Prieto M, et al. The Association Between the Mediterranean Lifestyle Index and All-Cause Mortality in the Seguimiento Universidad de Navarra Cohort. Am J Prev Med 2020;59:e239–48. doi:10.1016/j.amepre.2020.06.014
  19. Mata-Fernández A, Hershey MS, Pastrana-Delgado JC, et al. A mediterranean lifestyle reduces the risk of cardiovascular disease in the ‘Seguimiento Universidad de Navarra’ (SUN) cohort. Nutr Metab Cardiovasc DisPublished Online First: 27 February 2021. doi:10.1016/j.numecd.2021.02.022
  20. Sotos-Prieto M, Ortolá R, Ruiz-Canela M, et al. Association between the Mediterranean lifestyle, metabolic syndrome and mortality: a whole-country cohort in Spain. Cardiovasc Diabetol 2021;20:5. doi:10.1186/s12933-020-01195-1
  21. Hershey MS, Sanchez-Villegas A, Sotos-Prieto M, et al. The Mediterranean Lifestyle and the Risk of Depression in Middle-Aged Adults. J Nutr 2021;:nxab333. doi:10.1093/jn/nxab333
  22. Hershey MS, Sotos-Prieto M, Ruiz-Canela M, et al. The Mediterranean lifestyle (MEDLIFE) index and metabolic syndrome in a non-Mediterranean working population. Clin Nutr 2021;40:2494–503. doi:10.1016/j.clnu.2021.03.026
  23. Tong A, Sainsbury P, Craig J. Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ): a 32-item checklist for interviews and focus groups. Int J Qual Health Care 2007;19:349–57. doi:10.1093/intqhc/mzm042