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Introducción

Título del proyecto

Cardiopatía isquémica y ejercicio físico en fase III de rehabilitación cardiaca: Aumentar la adherencia a través de la práctica del tenis de mesa. Proyecto CardioPong

Categoría

Seguimiento del paciente tras el alta hospitalaria

Introducción

Las recomendaciones sobre la realización de actividad física regular están establecidas por la OMS (1) y el beneficio cardiovascular claramente establecido por las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, que recomiendan con nivel IA la participación en un programa de Rehabilitación Cardiaca (RHC) a todo paciente que ha sufrido un evento coronario (2). La adherencia a la práctica de ejercicio es uno de los principales problemas con los que lidiar en el seguimiento de un paciente que ha finalizado la fase II de un programa de rehabilitación cardiaca y que se encuentra dentro de la fase III (3). Es habitual encontrar pacientes que mantenían un buen control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) al final de la fase II, en especial de cifras de LDL, que refieren haber perdido el hábito de realizar ejercicio físico conforme avanza la fase III. Estos pacientes suelen empeorar los niveles de control de los FRCV a pesar de mantener una buena adherencia al tratamiento farmacológico (4).

El tenis de mesa, popularmente conocido como "pimpón", es un deporte tipo IB de la clasificación de Mitchell (bajo componente estático y moderado componente dinámico) (5). En este grupo están deportes que demandan unos niveles de intensidad entre el 40 y 70% del consumo máximo de oxígeno (VO2máx) del practicante, lo cual los hace seguros para personas que han sufrido un evento coronario, pudiéndose asumir que la intensidad del practicante estará alrededor de la zona del primer umbral anaeróbico (AT1) por las características intrínsecas de la actividad (6). En concreto, el tenis de mesa puede ser practicado a cualquier edad (se organizan campeonatos para personas de hasta más de 90 años), sin diferencias entre géneros, no requiere ninguna habilidad especial (¿quién no ha jugado alguna vez "al pimpón"?), se practica en ambiente protegido (en interior, con condiciones ambientales "ideales"), no requiere material costoso, no existe el contacto físico (sin riesgo para personas con alto riesgo de sangrado en tratamiento con antiagregantes y/o anticoagulación) (7).

¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?

Mantener de manera indefinida los niveles de ejercicio físico recomendados por las guías de práctica clínica es un problema conocido, identificado y habitual en los pacientes que han sufrido un evento coronario. La ausencia de motivación y la realización aislada/individual del ejercicio prescrito suelen ser los principales motivos referidos por los pacientes para abandonar el ejercicio (3).

La derivación del paciente que termina la fase II de un programa de RHC a la práctica de tenis de mesa en sesiones programadas en clubes y centros cívicos colaboradores creemos puede tener un impacto beneficioso en la adherencia al ejercicio a largo plazo, como ya ha sido probado en otras enfermedad crónicas como el Parkinson (8). La mejora en la adherencia la esperamos basada en el aumento de la motivación del paciente por:

- Realización de actividad deportiva en compañía

- Hacer la misma actividad deportiva que personas de diferentes edades y "sanas"

- El efecto positivo de la competitividad: buscar mejorar, llevará a practicar más tiempo (lo que aumentará el tiempo de ejercicio a la semana)

Metodología

Metodología

Nuestro centro atiende entre 225-300 pacientes al año en la Unidad de Rehabilitación Cardiaca. Se incluirán en el proyecto todos los pacientes que participen en el programa de Rehabilitación Cardiaca de nuestro centro y que completen la fase II entre el 1/9/2022 y el 1/9/2023. En la consulta final de la fase II, se les ofrecerá la posibilidad de acudir a alguno de los clubes de tenis de mesa de la ciudad participantes en el proyecto que tienen escuelas deportivas en los centros cívicos del ayuntamiento. Se creará una ruta de derivación para contabilizar a los pacientes del grupo de intervención (grupo "CardioPong") y poder compararlos con los que, una vez pasan a la fase III, no acudan a practicar tenis de mesa (grupo control). Estimamos que alrededor del 15-20% de los pacientes atendidos entrarán en el grupo de intervención (40-60 pacientes) y el resto servirán de grupo control (185-240 pacientes). No será necesario conocer o haber practicado previamente el tenis de mesa. La Federación Alavesa de Tenis de Mesa ofrecerá clases gratuitas de iniciación para que los pacientes prueben si les gusta la actividad. Es conocida la menor adherencia al ejercicio dentro del sexo femenino, por lo que se crearán clases de tenis de mesa para mujeres, para fomentar su inclusión en el proyecto y combatir esta realidad (9).

La actividad consistirá en acudir un mínimo de dos veces a la semana a practicar tenis de mesa. Cada sesión de entrenamiento será de una hora de duración. Se excluirán del análisis aquellos pacientes que tengan un nivel de asistencia inferior al 70% de la sesiones del año. El proyecto se desarrollará en un entorno "cardio protegido", puesto que los clubes de tenis de mesa realizan sus actividades en las salas de ejercicio de los centros cívicos. Todos estos centros están dotados de un desfibrilador bien localizado y revisado para su uso si se precisase. Además, a los monitores/entrenadores responsables de las sesiones de tenis de mesa se les darán unas lecciones básicas sobre la enfermedad coronaria y un curso sobre reanimación cardiopulmonar básica (RCP).

Los objetivos principales son:

- Poner en marcha un programa de ejercicio físico activo a medio-largo plazo mediante la práctica del tenis de mesa en pacientes coronarios que terminan la fase II de rehabilitación cardiaca.

- Analizar la adherencia al ejercicio, evaluada mediante los cuestionarios autorreportados validados REGICOR (10) y RAPA1 (11).

- Valorar la forma física mediante el VO2 máximo obtenido en una ergoespirometría de esfuerzo máximo entre los dos grupos a estudio.

Además como objetivos secundarios se compararán entre los dos grupos:

- Características demográficas.

- Alteraciones en ECG.

- Control de FRCV (LDL, TA, glucosa basal y HbA1c, peso, perímetro abdominal e IMC).

- Aparición de eventos en el seguimiento (nuevo SCA, nueva revascularización, episodios de FA, episodios de insuficiencia cardiaca y muerte).

- Sensación subjetiva de todos los pacientes a través del cuestionario validado KCCQ para evaluar la calidad de vida (12).

- Evaluar viabilidad y dificultades logísticas en la implementación del proyecto.

Las comparaciones entre los dos grupos se realizarán al ingreso en el proyecto (final de la fase II de la rehabilitación cardiaca), a 1, 2, 3, 4 y 5 años del evento coronario inicial.

La ergoespirometría de esfuerzo máximo se realizará a todos los pacientes del grupo CardioPong a 1, 3 y 5 años. Se realizará un propensity score matching para establecer un sujeto pareado del grupo control al que realizar las ergoespirometrías a 1, 3 y 5 años. 

Los criterios de inclusión y de exclusión se resumen en la figura adjunta.

El análisis estadístico se realizará mediante el programa SPSS (Incluir la versión del programa), realizándose para las pruebas de hipótesis los análisis uni y multivariados que resulten adecuados a las características de los datos, así como procedimientos de selección de controles emparejados tipo propensity score

Desarrollo

El desarrollo del proyecto estará guiado por la Unidad de Rehabilitación Cardiaca de nuestro centro y la ayuda de la Federación Alavesa de Tenis de Mesa y la AD Gasteiz (otros clubes de la ciudad están pendientes de ser incluidos en el proyecto). El desarrollo cronológico esperado es:

- 1/9/2022 al 1/9/2023: reclutamiento de pacientes para el grupo de intervención. Los pacientes que no acudan a practicar tenis de mesa serán incluidos en el grupo control. A todos los pacientes que participen en RHC se les pide un consentimiento informado para tener permiso a la revisión de su historia clínica con fines investigadores y, dado que la posibilidad de intervención se le ofrecerá a todos los sujetos para que decidan de forma voluntaria participar, no hay dilema ético en el proyecto. No se modificarán los controles médicos independientemente del grupo al que pertenezca el paciente.

- 1/9/2023-31/12/2023: análisis de resultados de los primeros pacientes que alcancen 1 año de seguimiento. Realización de ergoespirometría a los pacientes del grupo CardioPong y sus controles seleccionados mediante propensity score 

- 1/9/2024-31/9/2024: análisis de resultados de los primeros pacientes que alcancen 2 años de seguimiento.

- 1/9/2025-31/9/2025: análisis de resultados de los primeros pacientes que alcancen 3 años de seguimiento. Realización de ergoespirometría a los pacientes del grupo CardioPong y sus controles seleccionados mediante propensity score.

- 1/9/2026-31/9/2026: análisis de resultados de los primeros pacientes que alcancen 4 años de seguimiento.

- 1/9/2027-31/9/2027: análisis de resultados de los primeros pacientes que alcancen 5 años de seguimiento. Realización de ergoespirometría a los pacientes del grupo CardioPong y sus controles seleccionados mediante propensity score.

- 1/9/2028-31/9/2028: análisis de los resultados finales del proyecto tras completarse el seguimiento de 5 años de todos los pacientes.

A todos los pacientes derivados al grupo de intervención se les indicará que señalen son derivados desde la Unidad de RHC para evitar pérdidas de datos. Además, se realizarán contactos trimestrales con los responsables técnicos de los clubes de tenis de mesa para actualizar el número de pacientes practicantes de tenis de mesa. Todos los pacientes analizables (fin de la fase II de RHC entre 1/9/2022 y el 1/9/2023) tendrán una consulta periódica anual con Enfermería de la Unidad de RHC para cumplimentar los cuestionarios de actividad física y KCCQ.

Duración

La duración del proyecto CardioPong es de 6 años. Entre el 1/9/2022 y el 1/9/2023 se realizará la inclusión de pacientes en el grupo de intervención y se completará el proyecto a finales del 2028 para garantizar que todos los pacientes tengan un seguimiento de 5 años. Anualmente, se irán realizando análisis de resultados para evaluar la marcha del proyecto y avanzar conclusiones preliminares. La intención, si los primeros análisis son favorables, es establecer la ruta de derivación a la práctica del tenis de mesa de forma definitiva sin importar que ya no sean pacientes candidatos al análisis estadístico de sus datos. Si la aceptación por parte de los pacientes es positiva, la intención es englobar este proyecto en uno mayor con un efecto beneficioso a nivel social y de bienestar global.

Indicadores o resultados esperados

Esperamos observar un mejor control de los FRCV y un aumento en la percepción propia sobre la calidad de vida de los pacientes que han sufrido un evento coronario y terminan la fase II de un programa de RHC, en base a una mayor adherencia a la práctica de ejercicio a través de la práctica del tenis de mesa. Para medir esta hipótesis los indicadores que analizaremos serán:

- Grado de cumplimiento de las recomendaciones de ejercicio de las guías de práctica clínica mediante los cuestionarios REGICOR y RAPA1. Esperamos encontrar mayor puntuación en los cuestionarios (estadísticamente significativa) de los pacientes del grupo CardioPong.

- Calidad de vida a través del cuestionario KCCQ. Esperamos encontrar mayor puntuación en los cuestionarios (estadísticamente significativa) de los pacientes del grupo CardioPong.

- Valores de LDL, glucemia basal, HbA1c, cifras de TA, peso, perímetro abdominal, IMC. Esperamos un mejor control de FRCV (estadísticamente significativo) de los pacientes del grupo CardioPong.

- Eventos en el seguimiento (aparición de alguno de: nuevo SCA, nueva revascularización, episodios de FA, episodios de insuficiencia cardiaca y/o muerte). Esperamos encontrar menos eventos en el grupo CardioPong, aunque no creemos que las diferencias vayan a ser estadísticamente significativas en base al tamaño muestral estimado.

- Nivel de forma física medida mediante el valor obtenido de VO2máx en una ergoespirometría de esfuerzo máximo. Esperamos encontrar mejores parámetros ergoespirométricos (estadísticamente significativos) de los pacientes del grupo CardioPong.

 Los indicadores se valorarán de forma anual hasta alcanzar los 5 años de seguimiento, a excepción de la ergoespirometría que se realizará al 1º, 3º y 5º año.

Conclusiones

Conclusiones

La práctica del pingpong mejorará la adherencia al ejercicio físico a largo plazo durante la fase III, lo cual favorecerá al mejor control de los FRCV y mejorará la calidad de vida percibida por los pacientes.

Necesidad a cubrir

Las necesidades económicas fundamentales a cubrir en el proyecto CardioPong y a las que se destinaría la dotación económica serían:

- Gastos de inscripción en la escuela de tenis de mesa (o al menos un porcentaje de la inscripción): 10-20€ persona/mes.

- Gastos de realización de analíticas y/o consulta de cuestionarios de actividad física y KCCQ (se intentarán realizar como tarea incluida dentro de las labores de Enfermería de la Unidad de RHC pero, de no ser posible, se crearía un espacio específico): 60€/hora de trabajo.

- Si la actividad generara un grupo importante de personas practicantes de tenis de mesa, los gastos derivados a los clubes colaboradores para crear grupos específicos de practicantes de nuestro proyecto (alquiler de mesas, material, entrenadores...): 5 €/ hora cada mesa alquilada.

- Curso sobre nociones básicas de enfermedad coronaria: 300€

- Curso sobre RCP básica para responsables técnicos: 600€

- Realización de ergoespirometrías en seguimiento: 100€/ergoespirometría

Importancia de implementar el proyecto

El proyecto CardioPong se centra en mejorar la calidad de vida del paciente que ha tenido un evento coronario. Se busca mejorar la reintegración social completa del paciente a través de demostrarle que puede realizar actividades deportivas con otras personas que no hayan tenidos eventos, personas "sanas" cardiológicamente hablando. A la vez que se ofrece al paciente una reintegración social completa a través del deporte, mejoraremos a largo plazo la adherencia al ejercicio, lo cual es uno de los principales problemas en el seguimiento a largo plazo del paciente  que ha sufrido un evento coronario. Por último, nos parece que puede servir para disminuir las diferencias de género en la prescripción y práctica de ejercicio, ya que el tenis de mesa puede ser practicado en género "mixto", a diferencia de la mayoría de deportes (que hacen distinción entre categoría masculina y femenina). En este sentido, creemos que este proyecto puede servir para combatir la menor adherencia a largo plazo a la realización de actividad física en las mujeres (9).

El proyecto CardioPong podrá ser trasladado de forma sencilla a otras ciudades y territorios, dado que existen clubes de tenis de mesa repartidos por toda la geografía española (13).

Todo el proyecto gira alrededor de una actividad deportiva realizada fuera del entorno hospitalario/sanitario y guiada por personal no sanitario. Consideramos este aspecto como algo muy positivo que sirva para "normalizar" la situación vital del paciente coronario. Se cuenta con el apoyo de la Federación Alavesa de Tenis de Mesa para que el proyecto pueda ser implementado apoyado en los tres clubes que existen en Vitoria-Gasteiz. Existe un importante interés de los clubes en participar en el proyecto, dado que es una fuente de potenciales futuros socios en un deporte minoritario en el que es difícil conseguir nuevos practicantes. Todo ello creemos que puede tener un impacto muy positivo, fundamentado en un interés bidireccional que beneficie tanto a los pacientes (en su adherencia al ejercicio) como a los clubes (en futuros nuevos miembros) y en los que se consiga una sociedad más sensible y adaptada a convivir con la enfermedad coronaria.

Autores

Autor

Datos del coordinador

Nombre

Lucas

Apellidos

Tojal Sierra

Cargo Asistencial

Cardiólogo

Centro

Hospital Universitario Araba

Provincia

Araba/Álava

Fotografías

...

Curriculums adjuntos

Otros colaboradores

Nombre

Leire

Apellidos

Goicolea Güemez

Cargo Asistencial

Cardióloga

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

Irene

Apellidos

Juanes Domínguez

Cargo Asistencial

Cardióloga

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

María Jesús

Apellidos

Apodaca Arrizabalaga

Cargo Asistencial

Enfermera Unidad de Rehabilitación Cardiaca

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

Eduardo

Apellidos

Gómez Corcuera

Cargo Asistencial

Enfermero Unidad de Rehabilitación Cardiaca

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

Ana Isabel

Apellidos

Conde Lagartos

Cargo Asistencial

Enfermera Unidad de Rehabilitación Cardiaca

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

Cristina

Apellidos

Manzabal González

Cargo Asistencial

Enfermera Unidad de Rehabilitación Cardiaca

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

Raquel

Apellidos

Soria Navarro

Cargo Asistencial

MIR Cardiología

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

Elena

Apellidos

Virosta Gil

Cargo Asistencial

MIR Cardiología

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

Zuriñe

Apellidos

Fernández Fernández de Leceta

Cargo Asistencial

Médica Rehabilitadora

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

María Concepción

Apellidos

Belló Mora

Cargo Asistencial

Cardióloga Coordinadora Unidad de Rehabilitación Cardiaca

Centro

Hospital Universitario Araba

Otros colaboradores

Nombre

Jon

Apellidos

Orruño Aguado

Cargo Asistencial

Jefe Servicio Cardiología

Centro

Hospital Universitario Araba

Bibliografía

Bibliografía

1.- Directrices de la OMS sobre actividad física y hábitos sedentarios: de un vistazo [WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour: at a glance]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2020. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2.- Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Løchen ML, Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-2381. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106. Epub 2016 May 23. PMID: 27222591; PMCID: PMC4986030.

3.- Collado-Mateo D, Lavín-Pérez AM, Peñacoba C, Del Coso J, Leyton-Román M, Luque-Casado A, Gasque P, Fernández-Del-Olmo MÁ, Amado-Alonso D. Key Factors Associated with Adherence to Physical Exercise in Patients with Chronic Diseases and Older Adults: An Umbrella Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 Feb 19;18(4):2023. doi: 10.3390/ijerph18042023. PMID: 33669679; PMCID: PMC7922504.

4.- Piepoli MF, Corrà U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M, Dendale P, Doherty P, Gaita D, Höfer S, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Pogosova N, Garcia-Porrero E, Rauch B, Schmid JP, Giannuzzi P. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2014 Jun;21(6):664-81. doi: 10.1177/2047487312449597. Epub 2012 Jun 20. PMID: 22718797.

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6.- Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Graham Stuart A, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021 Jan 1;42(1):17-96. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):548-549. PMID: 32860412.

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9.- Juneau M, Rogers F, De Santos V, Yee M, Evans A, Bohn A, Haskell WL, Taylor CB, DeBusk RF. Effectiveness of self-monitored, home-based, moderate-intensity exercise training in middle-aged men and women. Am J Cardiol. 1987 Jul 1;60(1):66-70. doi: 10.1016/0002-9149(87)90986-6. PMID: 3604945.

10.- Molina L, Sarmiento M, Peñafiel J, et al. Validation of the REGICOR Short Physical Activity Questionnaire for the adult population. PLoS One. 2017;12:e0168148.

11.- Kolbo JR, Penman AD, Meyer MK, Speed NM, Molaison EF, Zhang L. The Rapid Assessment of Physical Activity (RAPA) among older adults. Prev Chronic Dis. 2006;3:1–8.

12.- Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1245–55.

13.- https://www.rfetm.es/lista-fftt