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Introducción

Título del proyecto

Implementación de una estrategia de valoración de riesgo cardiovascular y mejora en el control lipídico de la ruta asistencial del Síndrome Coronario Agudo desde el laboratorio clínico.

Categoría

El abordaje del paciente post SCA durante su estancia en el hospital y al alta

Introducción

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en todo el mundo (1) y siguen constituyendo la primera causa de morbimortalidad en los países desarrollados representando además un problema sanitario, social y económico de gran trascendencia, tanto por su enorme prevalencia como por su impacto en la salud de las personas afectadas. Entre ellas, la cardiopatía isquémica y en concreto, el infarto agudo de miocardio representa la primera causa de muerte a nivel global.

 La prevención de las enfermedades cardiovasculares es un objetivo alcanzable. Un análisis realizado en 2010 por la Organización Mundial de la Salud sugiere que reducir los factores de riesgo en adultos jóvenes y mantener un perfil de riesgo óptimo hasta los 50 años podría prevenir el 90 % de los eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica(2).

En España la enfermedad coronaria (EC) lleva siendo la principal causa individual de muerte más de 30 años y el síndrome coronario agudo (SCA) es una de las principales causas de mortalidad, morbilidad y coste sanitario en España. La enfermedad Isquémica del corazón ocasiona en nuestro país el mayor número de muertes por enfermedad cardiovascular con el 31% del total y dentro de ella, el infarto agudo de miocardio es la más frecuente, con un 61% de las muertes, de las cuales 62% se produce en hombres y el 58% en mujeres. Aunque la incidencia de los infartos agudos de miocardio en la población de 25 a 74 años se mantiene estable, se estima que cada año aumentará un 1,5% el número de casos de infarto y angina debido al envejecimiento de la población(3). Es por ello por lo que la prevención cardiovascular juega un papel fundamental en distintas estrategias nacionales de salud(4).

A pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento, un porcentaje significativo de la población continúa teniendo un riesgo residual importante de ECV, aun con un control adecuado de los factores de riesgo cardiovasculares (RCV) y un tratamiento farmacológico apropiado. Dada su gran importancia para la salud pública, es importe desarrollar directrices para ayudar a los médicos y otros profesionales de la salud en la implementación de estrategias, medidas y objetivos de riesgo individuales para promover la salud cardiovascular y prevenir las ECV en la práctica clínica diaria.

El infarto agudo de miocardio (IAM) se define como la necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica aguda. El diagnóstico de IAM requiere que se cumpla una combinación de criterios,  entre ellos, la detección de un aumento o una disminución de un biomarcador cardiaco , preferiblemente troponina cardiaca de alta sensibilidad con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de lo normal, y al menos uno de los siguientes parámetros(5):

  • Síntomas de isquemia miocárdica
  • Nuevos cambios indicativos de isquemia en el electrocardiograma (ECG)
  • aparición de ondas q patológicas en el ECG.
  • Evidencia por imagen de pérdida de miocardio variable o una nueva anomalía regional en la movilidad de la pared coherente con un patrón de etiología isquémica.
  • Detección de un trombo coronario mediante angiografía o autopsia.

El espectro clínico de los síndromes coronarios agudos (SCA) es muy amplio e incluye desde la parada cardiaca, la inestabilidad  eléctrica o hemodinámica con shock cardiogénico causado por isquemia o complicaciones mecánicas, como la insuficiencia mitral (IM) grave, hasta pacientes cuyo dolor torácico ya ha desaparecido cuando llegan al hospital(6).

La instauración de redes de asistencia al infarto agudo de miocardio (IAM) está relacionada con una disminución de los índices de morbimortalidad por esta enfermedad, ya que suponen la coordinación de todos los recursos de asistencia y transporte mediante un abordaje multidisciplinar e Inter niveles.

En 2016 se publicó la Estrategia en cardiopatía isquémica  del sistema nacional de salud(3) elaborado por los expertos y sociedades científicas relacionadas con la Cardiopatía Isquémica, entre las que destaca la Sociedad Española de Cardiología, y se impulsó el Código Infarto con el objetivo de mejorar la atención al paciente tras sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) y reducir el tiempo de atención. En consecuencia, disminuye la mortalidad y la gravedad de las secuelas, con el consecuente impacto positivo en el sistema público de salud.

En la actualidad, todas las comunidades autónomas cuentan con un sistema de organización en red para el tratamiento del infarto y como consecuencia se han asociado con un aumento en las tasas de angioplastia primaria y una reducción de la mortalidad hospitalaria(7). Los datos sobre los resultados en salud de estos programas son imprescindibles para la mejora asistencial, pero lamentablemente no están completamente disponibles.

Un ejemplo de ello es el documento Código Infarto Andaluz (CODINFA)(8). Se estiman en unos 5000 pacientes los pacientes con SCACEST en la comunidad andaluza cada año. El documento fue impulsado desde el Plan de Atención a las Cardiopatías de Andalucía en el que se establecen planes provinciales específicos para conseguir ofertar reperfusión adecuada en tiempo y forma para la mayoría de los pacientes diagnosticados de SCACEST.

Otro ejemplo es el CodInEx del Servicio Extremeño de Salud con el que se pretende organizan la red asistencial sanitaria extremeña para reducir la morbimortalidad ocasionada por SCACEST, mediante la reducción de los tiempos de demora de los tratamientos de reperfusión y aumentar el porcentaje de los pacientes revascularizados, promoviendo la equidad y calidad de la utilización de los recursos sanitarios(9).

La mortalidad en la fase aguda de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) se ha reducido notablemente. Sin embargo, la elevada tasa de recurrencias de nuevos eventos isquémicos cardiacos tras el alta por un SCA hace necesario optimizar las medidas de prevención secundaria en estos pacientes, incluyendo el control de la dislipemia.      

Según la Guía de la European Society of Cardiology (ESC)  junto con la European Atherosclerosis Society (EAS) (10), que actualiza las previas de 2016 sobre el manejo de dislipemias, el tratamiento hipolipemiante es fundamentado en tres conceptos:

  • La reducción en el riesgo relativo de los eventos cardiovascular es proporcional a la reducción absoluta en las concentraciones de c-LDL.
  • Una reducción de los niveles de c-LDL mediante estatinas, ezetimibe o iPCSK9 es segura y efectiva a concentraciones < a 55 mg/dL.
  • La intensidad del tratamiento hipolipemiante para reducir el c-LDL debe basarse en que el riesgo es independiente de su causa y en que el c-LDL basal va a determinar que magnitud de reducción en el riesgo puede ser obtenida.

Esta guía indica en el tratamiento hipolipemiante de pacientes con SCA:

  • Se recomienda iniciar o continuar precozmente tras el ingreso el tratamiento con dosis altas de estatinas para todos los pacientes con SCA sin contraindicación o antecedentes de intolerancia, independientemente del valor inicial de cLDL.
  • Se recomienda combinar con ezetimiba cuando no se pueda alcanzar el objetivo de cLDL después de 4-6 semanas de tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatina.
  • Se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9 cuando no se pueda alcanzar el objetivo de cLDL después de 4-6 semanas de tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba.

La dislipemia, se debe controlar con tratamiento farmacológico e intervenciones en el estilo de vida(10). Se considera que los pacientes con EC estable tienen un riesgo muy alto de complicaciones cardiovasculares y, por ello, se debe valorar la administración de estatinas, con independencia de las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). Se recomienda la administración de estatinas a todos los pacientes con SCASEST. El objetivo es reducir el cLDL en al menos el 50% del valor basal o alcanzar cifras < 55 mg/dl.

La hipercolesterolemia familiar (HF) es el trastorno genético más frecuente asociado con enfermedad coronaria prematura debido a la presencia de concentraciones de colesterol LDL (cLDL) incrementadas desde el nacimiento. Su mecanismo de transmisión es autosómico dominante y aproximadamente la mitad de la descendencia de las personas afectadas heredarán la enfermedad(11)

La prevalencia de la HF heterocigota en la población general europea es aproximadamente 1 de cada 300-500 personas (1 de cada 250-300 en España), estimándose en 100.000 el número de españoles que padecen este trastorno. Datos recientes de población catalana estiman una prevalencia de HF heterocigota de 1 caso cada 192 habitantes (12). La HF homocigota es mucho más infrecuente. En el conjunto de nuestra nación se calcula que uno de cada 495.000 habitantes sufriría esta forma genética(13)

La lipoproteína (a) es un biomarcador altamente hereditario asociado de forma independiente con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica(14). La elevación de la Lipoproteína(a) es una de las alteraciones lipídicas más frecuentes y menos estudiadas. Es la dislipemia hereditaria más común que puede influir en el proceso arteriosclerótico. Se trata de una molécula similar al colesterol LDL al que se le une la proteína apo(a), que le confiere propiedad protrombóticas y proaterogénicas. Como el colesterol LDL, la Lp(a) tiene tendencia a introducirse en las paredes arteriales, provoca inflamación y la progresión de las lesiones arterioscleróticas.

La Lp(a) es un factor de riesgo hereditario independiente y causal de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica. Los niveles plasmáticos no se modifican con la mayoría de los tratamientos utilizados para disminuir los niveles de cLDL. Solo los  iPCSK9 consiguen un ligero decremento de su concentración plasmática.

Aunque en el momento actual no existe un tratamiento óptimo disponible para reducir esta lipoproteína, su evaluación ayuda a definir el riesgo vascular de los pacientes. Si bien se puede determinar en una simple muestra de sangre sin requerir ayuno. La Sociedad Europea de Arteriosclerosis recomienda la determinación de la Lp(a) una vez en la vida, ya que sus niveles son muy estables.

Por otra parte debemos tener en cuenta las implicaciones que han tenido la pandemia de COVID-19 en la gestión del riesgo cardiovascular. Es probable que la pandemia de COVID-19 tenga un impacto amplio y duradero en el control y los resultados de los factores de riesgo CV para la población en general y no solo para los sobrevivientes de COVID-19. Muchos de los desafíos para la gestión del riesgo CV causados ​​por la pandemia requerirán políticas sociales y económicas con visión de futuro para abordarlos(15).

¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?

A pesar de ser en gran parte prevenibles, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan millones de muertes cada año. Se estima que hasta el 80% de las enfermedades cardiovasculares, incluidas las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares, se podrían prevenir. Es por ello por lo que el desarrollo de programas de prevención puede tener un gran impacto en los sistemas de salud.

Las estrategias de prevención tienen un papel fundamental en el paciente que ha tenido un SCA, pues consiguen un declive en la mortalidad de estos pacientes y una reducción en la recurrencia de eventos isquémicos. Actualmente hay disponibles eficaces tratamientos  para  los pacientes que presentan SCA,  pues han conseguido  disminuir  drásticamente la mortalidad en fase aguda;  sin embargo, frecuentemente se olvida optimizar los tratamientos de prevención secundaria.(16)

El laboratorio clínico puede jugar un papel clave en la prevención secundaria, con estrategias como la Implementación de un perfil analítico para valorar el riesgo cardiovascular del paciente al ingreso.

Metodología

Metodología

El objetivo primario del estudio es la Implementación de un perfil analítico en el Hospital para valorar el riesgo cardiovascular del paciente al ingreso y mejorar el control lipídico en la ruta asistencial del SCA. Además como objetivos secundarios, implementar estrategias de prevención cardiovascular para la identificación de pacientes con elevación de Lp(a), así como identificar casos índices con posible hipercolesterolemia familiar y otras dislipemias con base genética y realizar estudios de segregación familiar.

Con el fin de realizar una valoración del riesgo cardiovascular del paciente con un SCA al ingreso, se diseñará en el Sistema Informático del Laboratorio (SIL) un perfil analítico específico. Este estará integrado en la petición electrónica para facilitar su solicitud por el clínico, de modo que al seleccionar el perfil, se desplegarán cada una de las pruebas integradas en él, pudiendo el clínico ampliar los parámetros que estime necesarios aunque no se encuentren incluidos en el perfil.

Una vez realizados los test analíticos se incorporarán al informe, las recomendaciones de las guías actuales de niveles específicos de prevención secundaria para cada parámetro, para facilitar el cumplimiento de estas.

El protocolo analítico será el siguiente: Al ingreso del paciente con código SCA se procederá a realizar la petición analítica en Diraya (sistema informático del Servicio andaluz de salud) en la que se seleccionará en Nuevo perfil “SCA ingreso”. Este incluye la determinación de los parámetros de Colesterol total, Triglicéridos, Colesterol HDL, Colesterol LDL, Colesterol VLDL, Colesterol no HDL, Partículas remanentes, Lipoproteína a y los Cocientes de riesgo. Además, si alguno d ellos parámetros se encontrara incrementado, se aplicarían automáticamente los algoritmos informáticos. El perfil SCA ingreso solo estará habilitado para la unidad de cardiología, por lo que se realizará la Supresión de criterios de rechazo por CNP peticionario cardiología de planta.

Una vez obtenidos los resultados, el clínico realizará la Optimización tratamiento farmacológico según resultados analíticos y RCV global y se le dará el alta al paciente derivándolo, bien a la unidad de rehabilitación o bien a consultas externas, en ambos casos se creará una nueva petición analítica: el “SEGUIMIENTO SCA” seguimiento que incluye la determinación de Colesterol total, Triglicéridos, Colesterol HDL, Colesterol LDL, colesterol HDL, Colesterol VLDL, Colesterol no HDL y  Partículas remanentes.  

Se le entregará al paciente la hoja peticionaria impresa, con indicaciones de Realizar extracción de sangre en su centro de salud 1 semana antes de próxima cita en Consulta de Cardiología o rehabilitación cardiaca.

En la cita Consulta de Cardiología o rehabilitación cardiaca se precederá a la Optimización tratamiento farmacológico si procede.

Adicionalmente en función de los valores de COLESTEROL TOTAL si estos están elevados, se aplicarán diferentes algoritmos bioquímicos de diagnóstico de diferentes dislipemias. Hay que valorar que el incremento de cLDL no sea secundario a posible colestasis (FA y GGT elevadas).

  • Si cLDL ≥280 mg/dL, se determinará los niveles de cLDL directo
  • si cLDL directo ≥190 mg/dL se ampliará la determinación de ApoB y del coeficiente cLDL/ApoB. Ya se considera Paciente con dislipemia severa. Debido al incremento elevado de cLDL se recomienda descartar posibles causas secundarias: Valorar incremento de cLDL secundario a elevación de TSH; Valorar nuevo perfil lipídico tras parto o lactancia; Valorar aumento de cLDL secundario a síndrome nefrótico y Valorar incremento de cLDL secundario a disfunción hepática. En caso de no existir, valorar posible orientación diagnóstica de HF con criterios clínicos holandeses.
  • Si cLDL directo ≥250 mg/dL se procederá a ampliar Lp(a) y los niveles de cLDL (corregido por Lp(a)). Si los valores de Lp(a) >180 mg/dL puede conferir riesgo de ECV arteriosclerótica equivalente al riesgo asociado con la HF heterocigótica. La Lp(a) tiene un gran genético proaterogénico, no se modifica con los tratamientos habituales hipolipemiantes, por lo que solo se determina una vez y no se recomienda su monitorización a excepción de inhibidores de PCSK9.

 

Desarrollo

Una vez concluido el periodo de estudio, se procederá a recopilar los datos necesarios para el cálculo de los indicadores establecidos. Se diseñará una consulta informática para cada paciente incluido en el perfil SCA ingreso, para ello usaremos el NHUSA en la búsqueda tanto en el SIL como en la Historia Clínica.

Se llevará a cabo un análisis estadístico descriptivo así como la determinación de los indicadores establecidos para toda la muestra, así como su determinación en función del sexo y grupos de edad.

Además se hará un seguimiento de la evolución de los parámetros bioquímicos desde ingreso para calcular los porcentajes de disminución conseguidos con la optimización del tratamiento.

Duración

La duración del estudio será de un año.

Indicadores o resultados esperados

  1. Determinación del porcentaje de pacientes con Lp(a) > 50 respecto del total de pacientes con determinación de Lp(a) en el circuito de SCA.
  2. Determinación del porcentaje de pacientes con SCA que tiene elevación extrema de LDL, sugerente de hipercolesterolemia familiar (<190 mg/dl).     
  3. Determinación del porcentaje de pacientes con LDL > 100 mg/dl.
  4. Determinación del número de pacientes con perfil SCA ingreso que completan seguimiento con perfil SCA seguimiento al mes.
  5. Determinación del número de pacientes con perfil SCA que completan seguimiento con perfil dislipemias seguimiento en 1 año.
  6. Estudio de evolución de parámetros bioquímicos desde inicio:
    • Porcentaje de disminución de LDL del perfil de dislipemia seguimiento respecto al LDL inicial del perfil SCA.
    • Porcentaje de disminución de C-no-HDL del perfil de dislipemia seguimiento respecto al C-no-HDL inicial del perfil SCA.

Con esta estrategia vamos a conseguir:

- Conocer el perfil lipídico de los pacientes que ingresan por un SCA en nuestro hospital.

- Caracterizar a los pacientes con un SCA que tiene elevación de la lipoproteína (a) como factor de riesgo adicional: estudiar las diferencias de éstos en cuanto a género, edad de presentación de SCA y presencia de comorbilidades.

- Definir el porcentaje de pacientes con hiperlipemias familiares infrecuentes (disbetalipoproteínemia familiar, hiperquilomicronemia, etc.) que han sido detectados y tratados adecuadamente gracias a los cocientes aterogénicos.

- Encontrar parámetros bioquímicos y clínicos predictores de respuesta inadecuada (disminución insuficiente de LDL) al tratamiento hipolipemiante. 

Conclusiones

Conclusiones

La implementación de un perfil y seguimiento mejoraría el control lipídico de pacientes e identificaría pacientes “casos índices” de alto RCV para realizar estudio familiares de prevención CV.

Nuestro estudio está en consonancia con la reciente aprobación por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de la Estrategia en Salud Cardiovascular (ESCAV). En ella se propone abordar los factores de riesgo desde una visión integral, a través de la educación, la capacitación y promoción de la salud, el diagnóstico precoz, la prevención y la rehabilitación, para hacer frente al diagnóstico precoz y la atención multidisciplinaria, coordinada y con continuidad asistencial de calidad, a pacientes agudos y crónicos con diferentes patologías.

Necesidad a cubrir

Para la realización del proyecto se estiman las cantidades para cubrir las necesidades de este:

  • 8000€ para contratación de persona encargada del control del estudio analítico e informático.
  • 1000€ destinados a gastos de publicación e investigación.
  • 1000€ sufragar gastos del reactivo para la determinación de la Lp(a).
  • La determinación del nuevo perfil se ha consensuado con las diferentes direcciones del hospital, quedando asumido por el mismo los demás gastos analíticos derivados del estudio.

Importancia de implementar el proyecto

La importancia del proyecto se centra en mejorar el cumplimiento de objetivos terapéuticos en pacientes de alto riesgo cardiovascular, con una identificación precoz de los casos índice para poder realizar prevención cardiovascular en sus familiares. Adicionalmente se busca fomentar la colaboración entre diferentes especialidades clínicas, para mejorar la calidad asistencial del paciente.

Autores

Autor

Datos del coordinador

Nombre

Teresa

Apellidos

Arrobas Velilla

Cargo Asistencial

FEA Bioquímica Clínica. Laboratorio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular

Centro

Hospital Universitario Virgen Macarena.

Provincia

Sevilla

Fotografías

...

Curriculums adjuntos

Otros colaboradores

Nombre

María del Mar

Apellidos

Martínez Quesada

Cargo Asistencial

FEA Cardiología

Centro

Hospital Universitario Virgen Macarena

Otros colaboradores

Nombre

Rafael J.

Apellidos

Hidalgo Urbano

Cargo Asistencial

Jefe de Unidad de Cardiología

Centro

Hospital Universitario Virgen Macarena

Otros colaboradores

Nombre

Salomón

Apellidos

Martín Pérez

Cargo Asistencial

FEA Bioquímica Clínica

Centro

Hospital Universitario Virgen Macarena

Bibliografía

Bibliografía

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