Los programas de rehabilitación cardiaca (PRC) son sistemas terapéuticos de actuación multifactorial que buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes logrando la reincorporación más completa posible de los mismos a la sociedad. En los enfermos coronarios se intenta conseguir beneficios a nivel de la morbilidad y retrasar la mortalidad (OMS 1964, 1968,1993). El entrenamiento físico es la pauta fundamental, a la que se unen programas de prevención secundaria, educación para la salud y apoyo psicológico.

Por sus resultados sobre la morbilidad y la mortalidad, los programas de rehabilitación cardiaca son indicación Clase I en las guías de las sociedades de cardiología europea (Rev Esp Cardiol. 2009; 61(01):82.e1-82.e49) y americanas (American College of Cardiology- Circulation. 2007; 115:2675-2682- y American Heart Association- Circulation. 2005; 111: 369–376). Por tanto, su prescripción es obligada a los pacientes en los que tienen indicación.

Cada vez son más los pacientes que se benefician de completar un programa de rehabilitación cardiaca tras haber sufrido un SCA. Es cierto que las Unidad de Rehabilitación Cardiaca cada vez atienden a pacientes más complejos como pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, pacientes postoperados de cirugía cardiaca, pacientes con HTP...

Por tanto, los programas de Rehabilitación Cardiaca tienen una sobrecarga asistencial que impide la atención in situ de todos ellos.  Por ello es preciso realizar una selección de los pacientes que tras haber sufrido un SCA tienen datos de bajo riesgo (FE normal, enfermedad monovaso, revascularización completa...) y dar solución a pacientes jóvenes que no pueden dejar su trabajo para acudir de forma presencial al programa de Rehabilitación Cardiaca. Todos ellos se pueden beneficiar de realizar el mismo programa, pero de forma telemática en domicilio.

Implementar un programa integrado de rehabilitación cardiaca para los pacientes de bajo riesgo después de cualquier evento cardiovascular, principalmente síndrome coronario agudo, incorporando la rehabilitación cardíaca virtual como complemento de los programas presenciales.

NECESIDAD DE REHABILITACIÓN CARDIACA EN EL ÁREA Y PERSPECTIVAS DE LA UNIDAD

La actividad actual está claramente por debajo de la población potencialmente beneficiada por la rehabilitación cardiaca en nuestra área (datos de la memoria del servicio de Cardiología, año 2021):

Rehabilitación post angioplastia primaria: hasta 120 casos al año

Rehabilitación tras otras revascularizaciones percutáneas: hasta 200 casos al año

Rehabilitación tras cirugía cardiaca (isquémica y valvular): hasta 115 pacientes al año

Rehabilitación por insuficiencia cardiaca: hasta 200 pacientes al año

Considerando que de esos 635 pacientes potenciales aproximadamente un tercio no serán elegibles para el programa, y que otro tercio rechazará la inclusión o no acabará el programa, la necesidad mínima para nuestra área sería del doble de la actividad que ahora desarrollamos, unos 210 pacientes al año.

Frente a esa necesidad, consideramos que no es posible superar la actividad actual, por las siguientes limitaciones:

El gimnasio permite monitorizar grupos de hasta 8 pacientes

Sólo es posible pasar una consulta de rehabilitación y otra de cardiología cada semana, por limitaciones de plantilla y espacios de consulta.

La limitación de la plantilla obliga a cerrar la unidad en periodos vacacionales, lo que supone perder cada año un periodo completo de rehabilitación (dos meses).

Con periodos de rehabilitación de 2 meses, para tres grupos de 8 pacientes, el número máximo de pacientes que se puede admitir es de 120. Considerando un 10% de pacientes que no completen el programa, con 104 cada año hemos tocado techo. Más aún con la necesidad actual de separar a los pacientes en el gimnasio y las salas, por la pandemia, que ha obligado a reducir los grupos a 6 pacientes.

PROPUESTAS DE SOLUCIÓN

1.- Instaurar un programa de rehabilitación domiciliaria con control telemático

Como valor medio, el 35% de los pacientes a los que atendemos actualmente son considerados de bajo riesgo en el programa. Esa población se podría derivar hacia un programa de rehabilitación domiciliaria como el que se propone más adelante, lo que permitiría ampliar en esa cifra la actividad de la unidad.  Se contaría para ello con el apoyo y la experiencia previa del Hospital, dentro de CardioRed1.

2.- Incrementar a 6 los periodos de formación cada año

Manteniendo la actividad todo el año, de forma combinada con lo anterior, se podría alcanzar la cifra de 168 pacientes al año, que supondría un incremento de actividad del 65% y se aproxima a las necesidades estimadas del área. Los pacientes derivados a RHB domiciliaria dejarían espacio para atender a pacientes postoperados y con insuficiencia cardiaca, que precisan rehabilitación presencial.

 Necesidades

1.- Espacios físicos:

• 2 espacios de consulta (para 2 de cardiología semanales, dos de rehabilitación, 4 consultas de enfermería y 2 de psicología).

2.- Recursos humanos

• 1 cardiólogo a media jornada
• 1 médico rehabilitador a media jornada
• 1 enfermera a jornada completa (con tiempo compartido con rehabilitación respiratoria y con continuidad asistencial)
• 1 fisioterapeuta a jornada completa

3.- Recursos materiales

• 2 ordenadores con impresora
• Mesa, sillas, archivador y otro material de consulta (x2)
• El material específico para la rehabilitación domiciliaria se obtendrá por convenio de Cardiored1 con la Fundación para la Investigación Interhospitalaria para la Investigación Cardiovascular (FIC)

4.- Protocolo y desarrollo del programa domiciliario, que se detalla a continuación

Se cuenta con experiencia previa en la implementación de una consulta de RhC-V en otro hospital de CardioRed1, alianza estratégica a la que pertenece el HUF.  CardioRed1 es a una red colaborativa entre 4 hospitales, Atención Primaria y SUMMA 112, cuyo objetivo es unificar la atención cardiovascular en un área de más de 1 millón de personas para que todos se beneficien por igual de la innovación organizativa, diagnóstica y terapéutica y minimizar la variabilidad clínica entre equipos y centros de la red.

En el Hospital, se han incluido 49 pacientes de forma exitosa a través de una plataforma de salud digital llamada iTuSalud. Esta plataforma ha sido evaluada como viable por parte de la Oficina de Seguridad de Sistemas de Información de la Consejería de Sanidad para ser integrada en la actividad asistencial.

La plataforma iTuSalud permite realizar sesiones educativas, control de parámetros fisiológicos básicos monitorizando signos vitales, también durante el ejercicio, síntomas, adherencia terapéutica, buscando integrar los pilares fundamentales del Programa de Rehabilitación Cardiaca. El diseño de la consulta de rehabilitación cardíaca virtual contempla una visita presencial inicial con el cardiólogo y la enfermera, sesiones de seguimiento telemáticas y una consulta presencial final.

En la consulta inicial, el cardiólogo valora la inclusión del paciente en el programa de rehabilitación cardíaca y decidirá de forma consensuada con el paciente, si las sesiones de ejercicio las realizará de forma presencial o remota. Para esta última modalidad, deberá cumplir con los criterios de inclusión específicos para este tipo de prestación. Aquellos candidatos que acepten el programa de rehabilitación en su modalidad remota, se les entrega una banda de registro de frecuencia cardíaca Polar ®, la educación necesaria para acceder al programa, y, únicamente si es necesario, un móvil Android que contiene la aplicación iTuSalud®.

En las sesiones remotas, que hacen de forma simultánea con pacientes durante la consulta presencial, una enfermera monitoriza de forma remota al individuo que cumple el programa desde casa, pudiendo visualizar el electrocardiograma (ECG) y la frecuencia cardíaca en tiempo real.

La consulta final, (siempre presencial) sigue el curso habitual de la consulta final del programa de rehabilitación.

Para la implementación de este nuevo proceso, dirigido a pacientes de bajo riesgo, se plantea el seguimiento por parte de personal de enfermería a cargo del Servicio de Cardiología.

Realizar la formacion al personal de Enfermería y obtener los equipos necesarios para poder implementar el programa. Desde un Hospital  vendrían a otro Hospital  la supervisora de enfermería de la unidad, dos enfermeras, y la fisioterapeuta para mostrar la herramienta y su funcionamiento.

Experiencia Previa del Hospital 

En la primera consulta de rehabilitación – inclusión del paciente

Se llevan a cabo todos los actos médicos de rutina, además de comprobar si el paciente cumple los criterios de inclusión al PRC, que puede ser presencial o remoto. Se decide, de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión, si el paciente es candidato al PRC remoto. Se detallan a continuación:

• Edad 18-80 años
• Paciente con a) enfermedad arterial coronaria (EAC), insuficiencia cardíaca, post-operados de valvulopatías, miocarditis, entre otras condiciones cardiológicas, que lleven al menos 4 semanas con tratamiento médico óptimo y que se haya estratificado como de bajo-moderado riesgo en clase funcional NYHA I ó II/IV, estable clínica (sin que hayan tenido ningún episodio de angina desde el episodio índice) y hemodinámicamente (sin ninguna causa que le haya inestabilizado como una taqui o bradiarritmia o episodios de crisis hipertensiva).
• Tratamiento médico optimizado (de acuerdo a las actuales guías recientes de práctica clínica^4-6)
• Accesibilidad a conexión a internet.
• Firma del consentimiento informado

Los criterios de exclusión son:

• Edad <18 años o mayor de 80 años
• Paciente con EAC en NYHA III-IV
• Capacidad cognitiva disminuida que lo inhabilite a la compresión del programa
• Individuo en tratamiento médico subóptimo
• Inaccesibilidad a sistemas de conexión internet
• Deseo expreso de no participar en el programa

La visualización de iTuSalud por parte del profesional

El programa de rehabilitación cardiaca virtual consta de un entorno web con visualización de datos de pacientes e indicadores biomédicos, además de los ECG registrados en tiempo real y en ejercicios previos. La Figura 2 muestra el listado de pacientes reales del Hospital.

El rojo muestra faltas de adherencias de varios pacientes, es decir, no han reportado haberse tomado la medicación. En Naranja, un paciente ha reportado una toma la Tensión Arterial fuera de los rangos normales y falta que un profesional sanitario la revise. El amarillo resalta la Tensión Arterial de otro paciente que sí ha sido revisado por un sanitario, pero no lucirá verde hasta que marque una Tensión Arterial dentro de rango.

La visualización de iTuSalud por parte del paciente

Al paciente se le instruye de forma presencial cómo utilizar la aplicación.

La app contiene:

• Videos divulgativos autoexplicativos.
• Encuestas sobre hábitos nutricionales y de actividad física,
• Una “sala virtual de rehabilitación cardiaca” desde donde se le irá indicando los ejercicios que debe ir realizando.
• Opciones donde el paciente puede incluir datos relacionados con parámetros biomédicos, síntomas, seguimiento de la adherencia e información relacionada con educación sanitaria.

La plataforma está asociado a un aparato electrocardiograma (banda Polar ®) para que la actividad quede registrada y pueda ser procesada electrónicamente.

El paciente seguirá la rutina de ejercicios recomendados adaptado a sus necesidades y capacidades y por el tiempo establecido a criterio del facultativo. Se puede contactar con el paciente en directo si se observa alguna incidencia tanto por la App como por vía telefónica.

En el Hospital, el programa de rehabilitación cardíaca virtual está completamente incorporado e integrado a la actividad asistencial rutinaria. Hasta enero de 2022, se han incluido en esta modalidad (remota) 49 pacientes, de las cuales el 100% lo han finalizado satisfactoriamente. Los profesionales sanitarios están muy satisfechos con el uso de la plataforma, alcanzando el 100% de satisfacción e incorporación de dicha actividad asistencial a su rutina diaria. No existen diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad e incidencia de complicaciones cuando se compara la modalidad presencial versus remota. Los pacientes han valorado de forma positiva y han informado estar satisfechos en un 98%. Las listas de espera se han reducido un 76% desde la implementación de este programa en el hospital.

Dentro de la alianza CardioRed1, los profesionales del proyecto en el Hospital están dispuestas a apoyar a las personas necesarias de otro Hospital sea esto en formación o implantación de la herramienta.

Dada la creciente demanda de pacientes susceptibles de realizar programas de rehabilitacion cardiaca (IC-FE reducida, HTP, postoperados de cirugia cardiaca, sindrome postcovid...) es necesario implementar programas de rehabilitacion cardiaca telemática para que se realicen de forma presencial unicamente los pacientes de alto riesgo o los que más se vayan a beneficiar de este tipo de programa.

Como se ha mencionado previamente, la demora en la realizacion de los programas de rehabilitacion cardiaca debido a la gran afluencia de pacientes no solo tras haber sufrido SCA, pone de manifiesto la necesidad de implementar programas de rehabilitacion cardiaca telemática en domicilio para no sobrecargar el modo presencial. Sobre todo, aquellos pacientes de bajo riesgo o pacientes que por circunstancias personales o laborales, no pueden completar el programa de forma presencial.